國辦發文：大病診療下沉縣域！基層市場格局大變？
發表于：2021-06-09 21:49 瀏覽次數：
6月4日，中國政府網發布《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見（國辦發〔2021〕18號）》（以下簡稱《意見》），明確加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，要求各地要把推動公立醫院高質量發展作為深化醫藥衛生體制改革的重點任務，強化領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，為公立醫院高質量發展創造良好環境。
對醫藥行業而言，患者如何能夠真正留在縣域，決定著整個縣域醫藥市場的格局和潛力。值得關注的是，《意見》強調公立醫院在我國醫療服務體系的主體地位，重點部署發展緊密型城市醫療集團和縣域醫共體，按照網格化布局，探索一體化管理，以滿足重大疾病臨床需求為導向，推動從以治病為中心轉向以健康為中心，促進優質資源下沉、工作重心下移，推動分級診療。
基層縣域市場洗牌
以建立健全現代醫院管理制度為目標，強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，力爭通過5年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，為更好提供優質高效醫療衛生服務、防范化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國提供有力支撐，是此次國辦發布新政策的總體要求。
《意見》提出，引領公立醫院高質量發展新趨勢，加強臨床?？平ㄔO。以滿足重大疾病臨床需求為導向建設臨床?？?，重點發展重癥、腫瘤、心腦血管、呼吸、消化、感染、兒科、麻醉、影像、病理、檢驗等臨床?？?，以?？瓢l展帶動診療能力和水平提升；持續改進醫療質量管理體系和標準體系，提高不同地區、不同級別公立醫院醫療服務同質化水平。
在分級診療制度的頂層設計下，基層醫療市場正在迎來爆發。米內網數據顯示，2018年縣級公立醫院藥品銷售額達3056億元，其中，全身用抗感染藥物、消化系統及代謝藥物、血液和造血系統藥物及心血管系統藥物、神經系統藥物位列前五。雖然縣域基層市場潛力值得期待，然而綜合分析過去20年中國臨床用藥市場格局不難看出，縣級及以下基層醫療機構的藥品品種與上級醫療機構存在較大差異。
這一情況不難分析背后的原因，以往縣域基層缺少病人，優秀醫生無法長期留在基層，基層醫療機構的診療水平無法滿足醫療服務需求，疑難雜癥和危重病癥的患者往往都去了城市三級醫院，這就為一些效果有限的高回扣藥品泛濫提供了溫床。
近年來，在“限抗令”、臨床控費、合理用藥、帶量采購、醫保支付改革等政策倒逼下，針對基層醫療機構的醫療管理和合理用藥監管，已經成為過去幾年地方政府重點聚焦的工作。
行業普遍認為，隨著帶量采購在全國逐步深入實踐，不合理用藥、藥價虛高、商業賄賂等不規范行為將得到嚴厲打擊，細化指標管理、全面嚴控輔助用藥等舉措，也將加速基層縣域終端市場洗牌。
另一方面，早在2019年，國家衛健委就發布了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，把安徽、三明、山西、浙江等地緊密型醫共體的成功經驗，上升為縣域分級診療政策。同時，《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》提出：“醫共體實行藥品耗材統一管理，統一用藥目錄、統一采購配送、統一支付貨款。”
市場人士分析指出，在藥品準入管理統一后，在縣域醫共體內執行帶量采購就成為可能。醫?？傤~付費打包，醫共體降低在用藥品的價格，以及執行國家集采價格的動力都會增加。
重大疾病基層布局
《意見》還關注到了終端用藥的品種需求變化。其提出，按照縣鄉一體化、鄉村一體化原則，積極發展以縣級醫院為龍頭的緊密型縣域醫共體，加強縣級醫院（含中醫醫院）能力建設，提升核心?？?、夯實支撐?？?、打造優勢?？?，提高腫瘤、心腦血管、呼吸、消化和感染性疾病等防治能力，提高縣域就診率。
聚焦重大疾病需求，真正深入落地“大病不出縣”規劃目標，預判到基層醫療市場的潛在增長機會，拜耳、賽諾菲、諾和諾德等外資藥企均在擴充銷售隊伍，鎖定基層的醫藥市場。與此同時，科倫藥業、辰欣藥業、梧州制藥和珍寶島藥業等內資藥企亦不甘落后，早在鄉鎮基層醫藥市場提前布局。
這些較早決定攻入縣域的跨國醫藥企業和本土制藥公司，往往都有治療慢性病的產品。中國有2.7億高血壓患者、1.3億糖尿病患者，他們一般在大醫院得到診斷，但后續的定期隨訪、續方開藥，一般是就近選擇醫院，當三甲醫院市場飽和后，可以想象到在縣域醫療機構的開拓空間。
不過，隨著分級診療工作深入推進，縣域基層已經不僅僅需要慢病藥物，以腦卒中、冠心病為代表的急性心腦血管疾病，以慢阻肺（COPD）、哮喘為代表的呼吸系統疾病，以肺癌、乳腺癌為代表的腫瘤等重大疾病領域，未被滿足的需求矛盾逐漸突顯。
從終端銷售視角來看，重大疾病藥物的市場競爭分成幾個層面：第一層是“頂級專家”的核心市場競爭，尤其是一系列全國學術大佬、省級大牌專家，也就是業內統稱的“KOL”；第二層則是“一線地推”競爭，藥品進院能進多少家，多少醫院能開出處方，這就需要銷售團隊開展落地工作，尤其是非核心市場競爭，對區域/基層的商業化能力考驗極大。
市場的反應是最快速的。伴隨新醫保目錄落地，重大疾病領域的基層市場機會涌現，藥企自身的營銷組織架構、資源配備和營銷方式也將隨之而變化，各大醫藥企業都在大舉布局，搶占基層醫療市場份額。
如阿斯利康早在2015年就開始創立縣域市場團隊，目前其縣域團隊已覆蓋4.2萬家醫院、1.2萬家社區醫院，以及25萬家藥房，近期與君實生物的PD-1特瑞普利單抗、綠葉制藥博安生物的貝伐珠單抗等腫瘤品種均達成戰略合作；百濟神州成立“廣闊市場團隊”負責全產品的推廣，包括PD-1替雷利珠單抗、BTK抑制劑澤布替尼、地舒單抗、來那度胺等多款重磅產品，明確向基層市場下沉。
事實上，以腫瘤、心腦血管、呼吸、消化和感染性疾病等基數較大、治療效果及預后較差的疾病領域為錨點，急需提高基層醫院的規范化診療能力。在此之前，國務院發布了《關于實施健康中國行動的意見》，將實施癌癥防治行動確定為防控重大疾病的五項行動之一，明確提出“提升中西部地區及基層癌癥診療能力”的行動要求。
核心城市的醫療資源分布相對而言比較成熟，無論是硬件還是軟件都比較完善和系統，相對而言，廣闊市場的區域差異較大，這對企業基層市場團隊的考驗更大。同時，傳統的基層市場主要產品以慢病普藥品種為主，而現在的基層市場正在從全科逐步邁向?？瓢l展，圍繞核心學科拓展多學科能力將是重要的需求痛點。
國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見
國辦發〔2021〕18號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
公立醫院是我國醫療服務體系的主體，近年來特別是黨的十八大以來，公立醫院改革發展作為深化醫藥衛生體制改革的重要內容，取得重大階段性成效，為持續改善基本醫療衛生服務公平性可及性、防控新冠肺炎等重大疫情、保障人民群眾生命安全和身體健康發揮了重要作用。為推動公立醫院高質量發展，更好滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求，經國務院同意，現提出以下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，加強公立醫院主體地位，堅持政府主導、公益性主導、公立醫院主導，堅持醫防融合、平急結合、中西醫并重，以建立健全現代醫院管理制度為目標，強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，力爭通過5年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，為更好提供優質高效醫療衛生服務、防范化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國提供有力支撐。
二、構建公立醫院高質量發展新體系
（一）打造國家級和省級高水平醫院。以推動國家醫學進步為目標，依托現有資源規劃設置國家醫學中心、臨床醫學研究中心、區域醫療中心（均含中醫，下同）和中醫藥傳承創新中心，形成臨床重點?？迫?，集中力量開展疑難危重癥診斷治療技術攻關，開展前沿醫學科技創新研究和成果轉化，實施高層次醫學人才培養，帶動全國醫療水平邁上新的大臺階。以省域死亡率高、外轉率高的疾病為重點，強化國家級高水平醫院對省級醫院的技術和人才支持，加快補齊專業?？贫贪?，提升省域診療能力，減少跨省就醫。
（二）發揮公立醫院在城市醫療集團中的牽頭作用。按照網格化布局管理，組建由三級公立醫院或代表轄區醫療水平的醫院（含社會辦醫院、中醫醫院）牽頭，其他若干家醫院、基層醫療衛生機構、公共衛生機構等為成員的緊密型城市醫療集團，統籌負責網格內居民預防、治療、康復、健康促進等一體化、連續性醫療服務。集團內各醫院加強協作，結合實際建設優勢專業?？?，形成特色鮮明、專業互補、錯位發展、有序競爭的發展格局，帶動基層醫療衛生機構提升服務能力和管理水平。推進以全科醫生為主體、全科?？朴行搫?、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務。加強公立醫院公共衛生科室標準化建設，提升公共衛生服務能力。
（三）發揮縣級醫院在縣域醫共體中的龍頭作用。按照縣鄉一體化、鄉村一體化原則，積極發展以縣級醫院為龍頭的緊密型縣域醫共體。加強縣級醫院（含中醫醫院）能力建設，提升核心?？?、夯實支撐?？?、打造優勢?？?，提高腫瘤、心腦血管、呼吸、消化和感染性疾病等防治能力，提高縣域就診率。加強城市三級醫院對縣級醫院的對口幫扶，逐步使縣級公立醫院達到二級甲等水平。加強縣級醫院與專業公共衛生機構的分工協作和業務融合，做實公共衛生服務。加強縣級醫院對鄉鎮衛生院、村衛生室的統籌管理，發揮縣級醫院醫務人員對家庭醫生團隊的技術支撐作用，提升居民健康“守門人”能力。加快實現縣辦中醫醫療機構全覆蓋，支持中醫醫院牽頭組建縣域醫共體。
（四）建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系。依托現有資源，加快推進傳染病、創傷、重大公共衛生事件等專業類別的國家醫學中心、區域醫療中心和省級醫療中心、省級區域醫療中心設置建設。支持部分實力強的公立醫院在控制單體規模的基礎上，適度建設發展多院區，發生重大疫情時迅速轉換功能。每個地市選擇1家綜合醫院針對性提升傳染病救治能力，對現有獨立傳染病醫院進行基礎設施改善和設備升級。
縣域內依托1家縣級醫院，加強感染性疾病科和相對獨立的傳染病病區建設。發揮中醫藥在重大疫情防控救治中的獨特作用，規劃布局中醫疫病防治及緊急醫學救援基地，打造高水平中醫疫病防治隊伍。發揮軍隊醫院在重大疫情防控救治和國家生物安全防御中的作用。持續強化醫院感染防控管理，提高重大疫情應對能力。
三、引領公立醫院高質量發展新趨勢
（一）加強臨床?？平ㄔO。以滿足重大疾病臨床需求為導向建設臨床?？?，重點發展重癥、腫瘤、心腦血管、呼吸、消化、感染、兒科、麻醉、影像、病理、檢驗等臨床?？?，以?？瓢l展帶動診療能力和水平提升。持續改進醫療質量管理體系和標準體系，提高不同地區、不同級別公立醫院醫療服務同質化水平。加大對中醫醫院的支持力度。加強中醫優勢?？平ㄔO。在“雙一流”建設中加強相關學科建設。
（二）推進醫學技術創新。面向生命科學、生物醫藥科技前沿，面向國家戰略需求和醫藥衛生領域重大科學問題，加強基礎和臨床研究，推動原創性疾病預防診斷治療新技術、新產品、新方案和新策略等的產出。強化科研攻關對重大疫情和突發公共衛生事件應對的支撐作用。推動科技成果轉化，所獲收益主要用于對作出重要貢獻的人員給予獎勵。健全職務發明制度。依托現有資源建設一批國家中醫藥臨床研究和科技成果孵化轉化基地，制定一批中醫特色診療方案，轉化形成一批中醫藥先進裝備、中藥新藥。加快發展商業健康保險，促進醫療新技術進入臨床使用。
（三）推進醫療服務模式創新。推廣多學科診療模式。大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例。做實責任制整體護理，強化基礎護理，開展延續護理服務。開設合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，開展精準用藥服務。大力推進院前醫療急救網絡建設，創新急診急救服務模式，有效提升院前醫療急救服務能力。創新醫防協同機制，建立人員通、信息通、資源通和監督監管相互制約的機制。推廣中醫綜合診療模式、多專業一體化診療模式、全鏈條服務模式，實施重大疑難疾病中西醫臨床協作試點。
（四）強化信息化支撐作用。推動云計算、大數據、物聯網、區塊鏈、第五代移動通信（5G）等新一代信息技術與醫療服務深度融合。推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫院建設和醫院信息標準化建設。大力發展遠程醫療和互聯網診療。推動手術機器人等智能醫療設備和智能輔助診療系統的研發與應用。建立藥品追溯制度，探索公立醫院處方信息與藥品零售消費信息互聯互通。
四、提升公立醫院高質量發展新效能
（一）健全運營管理體系。全面落實基本醫療衛生與健康促進法等法律法規，為提升醫院治理能力和水平提供法治保障。整合醫療、教學、科研等業務系統和人、財、物等資源系統，建立醫院運營管理決策支持系統，推動醫院運營管理的科學化、規范化、精細化。以大數據方法建立病種組合標準體系，形成疾病嚴重程度與資源消耗在每一個病組的量化治療標準、藥品標準和耗材標準等，對醫院病例組合指數（CMI）、成本產出、醫生績效等進行監測評價，引導醫院回歸功能定位，提高效率、節約費用，減輕患者就醫負擔。
（二）加強全面預算管理。以醫院戰略發展規劃和年度計劃目標為依據，實行全口徑、全過程、全員性、全方位預算管理，貫穿預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析、考核等各環節，從數量、質量、實效、成本、效益等方面實施預算績效管理，強化預算約束，促進資源有效分配和使用。定期公開醫院相關財務信息，主動接受社會監督。
（三）完善內部控制制度。以業務管理和經濟管理的重大風險、重大事件、重要流程為重點，開展風險評估和內部控制評價，強化內部授權審批控制、預算控制、資產控制、會計控制、政府采購控制、信息公開控制等，防范財務風險、業務風險、法律風險和廉政風險。強化成本消耗關鍵環節的流程管理，降低萬元收入能耗支出。推廣醫院后勤“一站式”服務。
（四）健全績效評價機制。堅持和強化公益性導向，全面開展公立醫院績效考核，持續優化績效考核指標體系，重點考核醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等。改革公立醫院內部績效考核辦法，以聘用合同為依據，以崗位職責完成情況為重點，將考核結果與薪酬分配掛鉤。完善城市醫療集團和縣域醫共體績效考核制度，促進資源下沉，提高基層服務能力和居民健康水平。
五、激活公立醫院高質量發展新動力
（一）改革人事管理制度。合理制定并落實公立醫院人員編制標準，建立動態核增機制。落實公立醫院用人自主權，對編制內外人員待遇統籌考慮。落實崗位管理制度，按照醫、護、藥、技、管等不同類別合理設置崗位，科學編制崗位責任書，實行競聘上崗、合同管理，激勵人才脫穎而出。增加護士配備，逐步使公立醫院醫護比總體達到1∶2左右。
（二）改革薪酬分配制度。落實“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，合理確定、動態調整公立醫院薪酬水平，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比例。建立主要體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現。在核定的薪酬總量內，公立醫院可采取多種方式自主分配。醫院可自主設立體現醫療行業特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發揮各項目的保障和激勵作用，更加注重發揮薪酬制度的保障功能。鼓勵對主要負責人實行年薪制。
（三）健全醫務人員培養評價制度。強化醫學生早臨床、多臨床、反復臨床，加強醫學人文教育。落實住院醫師規范化培訓、?？漆t師規范化培訓和繼續醫學教育制度，加強中醫藥師承教育。加快培養高層次復合型醫學人才，造就一批具有國際水平的戰略人才、領軍人才和創新團隊。加強老年、兒科、重癥、傳染病等緊缺護理專業護士的培養培訓，推動護理崗位科學管理，提升護理服務水平。
改革完善人才評價機制，堅持分層分類評價，合理設置評價標準，突出品德能力業績導向，增加臨床工作數量和質量指標，探索實行成果代表作制度，淡化論文數量要求。穩慎下放職稱評審權限，探索在崗位設置合理、人事管理完善、具有自主評審意愿的三級公立醫院試點自主開展高級職稱評審。
（四）深化醫療服務價格改革。穩妥有序試點探索醫療服務價格優化。建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。統籌兼顧醫療發展需要和各方承受能力，調控醫療服務價格總體水平。建立靈敏有序的價格動態調整機制，定期開展調價評估，達到啟動條件的要穩妥有序調整醫療服務價格，理順比價關系，支持公立醫院優化收入結構，提高醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫療收入的比例。加快審核新增醫療服務價格項目。
（五）深化醫保支付方式改革。推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，開展按疾病診斷相關分組付費國家試點，開展區域點數法總額預算和按病種分值付費試點，探索按床日付費、門診按人頭付費。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔?？茖W制定醫?？傤~預算，合理確定、動態調整按病種、按床日、按人頭等的付費標準。規范醫保協議管理，明確結算時限，細化結算規則，確?；鸺皶r足額撥付。指導推動公立醫院積極參與國家組織藥品和醫用耗材集中采購使用改革，落實醫保資金結余留用政策。鼓勵各地探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。
六、建設公立醫院高質量發展新文化
（一）強化患者需求導向。堅守純粹醫者信念，尊重醫學科學規律，遵守醫學倫理道德，遵循臨床診療技術規范，為人民群眾提供安全、適宜、優質、高效的醫療衛生服務。持續改善醫療服務，推行分時段預約診療和檢查檢驗集中預約服務，開展診間（床旁）結算、檢查檢驗結果互認等服務。加強患者隱私保護，開展公益慈善和社工、志愿者服務，建設老年友善醫院。加大健康教育和宣傳力度，做好醫患溝通交流，增進理解與信任，為構建和諧醫患關系營造良好社會氛圍。
（二）建設特色鮮明的醫院文化。挖掘整理醫院歷史、文化特色和名醫大家學術思想、高尚醫德，提煉醫院院訓、愿景、使命，凝聚支撐醫院高質量發展的精神力量。大力弘揚偉大抗疫精神和崇高職業精神，激發醫務人員對工作極端負責、對人民極端熱忱、對技術精益求精的不竭動力，唱響大醫精誠、醫者仁心主旋律，以充滿人文關懷的醫療服務贏得患者、社會的信任和尊重。
（三）關心關愛醫務人員。建立保護關心愛護醫務人員長效機制。改善醫務人員工作環境和條件，減輕工作負荷，落實學習、工作、休息和帶薪休假制度，維護醫務人員合法權益。鼓勵公立醫院通過設立青年學習基金等多種方式，關心年輕醫務人員成長。健全職工關愛幫扶機制，切實解決醫務人員實際困難。建立醫務人員職業榮譽制度。加強醫院安全防范，強化安保隊伍建設，完善必要安檢設施。將解決醫療糾紛納入法治軌道，健全完善醫療糾紛預防和處理機制，依法嚴厲打擊醫鬧、暴力傷醫等涉醫違法犯罪行為，堅決保護醫務人員安全。
七、堅持和加強黨對公立醫院的全面領導
（一）全面執行和落實黨委領導下的院長負責制。公立醫院黨委發揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用，集體研究決定重大問題。健全完善醫院黨委會和院長辦公會議事決策制度，建立書記、院長定期溝通和黨委領導下的院長負責制執行情況報告制度，著力構建黨委統一領導、黨政分工合作、協調運行的工作機制。在公立醫院章程中明確黨建工作的內容和要求，明確黨委研究決定醫院重大問題的機制，把黨的領導融入醫院治理全過程各方面各環節，把黨的建設各項要求落到實處。
（二）加強公立醫院領導班子和干部人才隊伍建設。選優配強醫院領導班子成員特別是黨委書記和院長。黨委書記和院長分設的，黨委書記一般不兼任行政領導職務，院長是中共黨員的同時擔任黨委副書記。堅持黨管干部原則，醫院黨委要按照干部選拔任用有關規定，制定實施醫院內部組織機構負責人選拔任用具體辦法。堅持黨管人才原則，完善人才培養、使用和引進管理辦法，建立醫院領導班子成員聯系服務高層次人才制度，探索建立以醫德、能力、業績為重點的人才評價體系。
（三）全面提升公立醫院黨組織和黨員隊伍建設質量。推進黨支部標準化規范化建設。建立黨支部參與人才引進、隊伍建設、職稱職級晉升、績效考核、薪酬分配、評獎評優等重大事項討論決策的制度機制，把好政治關、醫德醫風關。實施黨支部書記“雙帶頭人”培育工程。建立健全把業務骨干培養成黨員、把黨員培養成業務骨干的“雙培養”機制。
（四）落實公立醫院黨建工作責任。建立健全各級黨委統一領導，組織部門牽頭抓總，衛生健康部門具體負責，教育、國有資產監督管理等部門齊抓共管，一級抓一級、層層抓落實的責任體系和工作格局。公立醫院黨委承擔黨建工作主體責任，黨委書記是黨建工作第一責任人，領導班子其他成員落實“一崗雙責”。全面開展公立醫院黨組織書記抓基層黨建述職評議考核，把黨建工作成效納入醫院等級評定和巡視巡察工作內容，作為年度考核和干部選拔任用的重要依據。
八、加強組織實施
（一）落實工作責任。各地要把推動公立醫院高質量發展作為深化醫藥衛生體制改革的重點任務，強化領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，統籌推進公立醫院高質量發展與體制機制改革。各地各有關部門要進一步深化“放管服”改革，調整完善相關政策，為公立醫院高質量發展創造良好環境。
（二）落實投入責任。按規定落實政府對符合區域衛生規劃公立醫院的投入政策，落實對中醫醫院和傳染病醫院、精神病醫院、兒童醫院、婦幼保健院等?？漆t院的投入傾斜政策。
（三）建立評價體系。國家衛生健康委會同國家中醫藥局建立公立醫院高質量發展評價指標體系，與公立醫院績效考核等有機結合。地方按照屬地原則對轄區內公立醫院高質量發展進行評價，充分考慮各級各類公立醫院實際情況，不搞“一刀切”。
（四）總結推廣經驗。各級衛生健康行政部門、中醫藥主管部門要會同有關部門加強調研指導，挖掘、總結、提煉、推廣典型經驗，以點帶面推動全國公立醫院高質量發展取得實效。
對醫藥行業而言，患者如何能夠真正留在縣域，決定著整個縣域醫藥市場的格局和潛力。值得關注的是，《意見》強調公立醫院在我國醫療服務體系的主體地位，重點部署發展緊密型城市醫療集團和縣域醫共體，按照網格化布局，探索一體化管理，以滿足重大疾病臨床需求為導向，推動從以治病為中心轉向以健康為中心，促進優質資源下沉、工作重心下移，推動分級診療。
基層縣域市場洗牌
以建立健全現代醫院管理制度為目標，強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，力爭通過5年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，為更好提供優質高效醫療衛生服務、防范化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國提供有力支撐，是此次國辦發布新政策的總體要求。
《意見》提出，引領公立醫院高質量發展新趨勢，加強臨床?？平ㄔO。以滿足重大疾病臨床需求為導向建設臨床?？?，重點發展重癥、腫瘤、心腦血管、呼吸、消化、感染、兒科、麻醉、影像、病理、檢驗等臨床?？?，以?？瓢l展帶動診療能力和水平提升；持續改進醫療質量管理體系和標準體系，提高不同地區、不同級別公立醫院醫療服務同質化水平。
在分級診療制度的頂層設計下，基層醫療市場正在迎來爆發。米內網數據顯示，2018年縣級公立醫院藥品銷售額達3056億元，其中，全身用抗感染藥物、消化系統及代謝藥物、血液和造血系統藥物及心血管系統藥物、神經系統藥物位列前五。雖然縣域基層市場潛力值得期待，然而綜合分析過去20年中國臨床用藥市場格局不難看出，縣級及以下基層醫療機構的藥品品種與上級醫療機構存在較大差異。
這一情況不難分析背后的原因，以往縣域基層缺少病人，優秀醫生無法長期留在基層，基層醫療機構的診療水平無法滿足醫療服務需求，疑難雜癥和危重病癥的患者往往都去了城市三級醫院，這就為一些效果有限的高回扣藥品泛濫提供了溫床。
近年來，在“限抗令”、臨床控費、合理用藥、帶量采購、醫保支付改革等政策倒逼下，針對基層醫療機構的醫療管理和合理用藥監管，已經成為過去幾年地方政府重點聚焦的工作。
行業普遍認為，隨著帶量采購在全國逐步深入實踐，不合理用藥、藥價虛高、商業賄賂等不規范行為將得到嚴厲打擊，細化指標管理、全面嚴控輔助用藥等舉措，也將加速基層縣域終端市場洗牌。
另一方面，早在2019年，國家衛健委就發布了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，把安徽、三明、山西、浙江等地緊密型醫共體的成功經驗，上升為縣域分級診療政策。同時，《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》提出：“醫共體實行藥品耗材統一管理，統一用藥目錄、統一采購配送、統一支付貨款。”
市場人士分析指出，在藥品準入管理統一后，在縣域醫共體內執行帶量采購就成為可能。醫?？傤~付費打包，醫共體降低在用藥品的價格，以及執行國家集采價格的動力都會增加。
重大疾病基層布局
《意見》還關注到了終端用藥的品種需求變化。其提出，按照縣鄉一體化、鄉村一體化原則，積極發展以縣級醫院為龍頭的緊密型縣域醫共體，加強縣級醫院（含中醫醫院）能力建設，提升核心?？?、夯實支撐?？?、打造優勢?？?，提高腫瘤、心腦血管、呼吸、消化和感染性疾病等防治能力，提高縣域就診率。
聚焦重大疾病需求，真正深入落地“大病不出縣”規劃目標，預判到基層醫療市場的潛在增長機會，拜耳、賽諾菲、諾和諾德等外資藥企均在擴充銷售隊伍，鎖定基層的醫藥市場。與此同時，科倫藥業、辰欣藥業、梧州制藥和珍寶島藥業等內資藥企亦不甘落后，早在鄉鎮基層醫藥市場提前布局。
這些較早決定攻入縣域的跨國醫藥企業和本土制藥公司，往往都有治療慢性病的產品。中國有2.7億高血壓患者、1.3億糖尿病患者，他們一般在大醫院得到診斷，但后續的定期隨訪、續方開藥，一般是就近選擇醫院，當三甲醫院市場飽和后，可以想象到在縣域醫療機構的開拓空間。
不過，隨著分級診療工作深入推進，縣域基層已經不僅僅需要慢病藥物，以腦卒中、冠心病為代表的急性心腦血管疾病，以慢阻肺（COPD）、哮喘為代表的呼吸系統疾病，以肺癌、乳腺癌為代表的腫瘤等重大疾病領域，未被滿足的需求矛盾逐漸突顯。
從終端銷售視角來看，重大疾病藥物的市場競爭分成幾個層面：第一層是“頂級專家”的核心市場競爭，尤其是一系列全國學術大佬、省級大牌專家，也就是業內統稱的“KOL”；第二層則是“一線地推”競爭，藥品進院能進多少家，多少醫院能開出處方，這就需要銷售團隊開展落地工作，尤其是非核心市場競爭，對區域/基層的商業化能力考驗極大。
市場的反應是最快速的。伴隨新醫保目錄落地，重大疾病領域的基層市場機會涌現，藥企自身的營銷組織架構、資源配備和營銷方式也將隨之而變化，各大醫藥企業都在大舉布局，搶占基層醫療市場份額。
如阿斯利康早在2015年就開始創立縣域市場團隊，目前其縣域團隊已覆蓋4.2萬家醫院、1.2萬家社區醫院，以及25萬家藥房，近期與君實生物的PD-1特瑞普利單抗、綠葉制藥博安生物的貝伐珠單抗等腫瘤品種均達成戰略合作；百濟神州成立“廣闊市場團隊”負責全產品的推廣，包括PD-1替雷利珠單抗、BTK抑制劑澤布替尼、地舒單抗、來那度胺等多款重磅產品，明確向基層市場下沉。
事實上，以腫瘤、心腦血管、呼吸、消化和感染性疾病等基數較大、治療效果及預后較差的疾病領域為錨點，急需提高基層醫院的規范化診療能力。在此之前，國務院發布了《關于實施健康中國行動的意見》，將實施癌癥防治行動確定為防控重大疾病的五項行動之一，明確提出“提升中西部地區及基層癌癥診療能力”的行動要求。
核心城市的醫療資源分布相對而言比較成熟，無論是硬件還是軟件都比較完善和系統，相對而言，廣闊市場的區域差異較大，這對企業基層市場團隊的考驗更大。同時，傳統的基層市場主要產品以慢病普藥品種為主，而現在的基層市場正在從全科逐步邁向?？瓢l展，圍繞核心學科拓展多學科能力將是重要的需求痛點。
國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見
國辦發〔2021〕18號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
公立醫院是我國醫療服務體系的主體，近年來特別是黨的十八大以來，公立醫院改革發展作為深化醫藥衛生體制改革的重要內容，取得重大階段性成效，為持續改善基本醫療衛生服務公平性可及性、防控新冠肺炎等重大疫情、保障人民群眾生命安全和身體健康發揮了重要作用。為推動公立醫院高質量發展，更好滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求，經國務院同意，現提出以下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，加強公立醫院主體地位，堅持政府主導、公益性主導、公立醫院主導，堅持醫防融合、平急結合、中西醫并重，以建立健全現代醫院管理制度為目標，強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，力爭通過5年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，為更好提供優質高效醫療衛生服務、防范化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國提供有力支撐。
二、構建公立醫院高質量發展新體系
（一）打造國家級和省級高水平醫院。以推動國家醫學進步為目標，依托現有資源規劃設置國家醫學中心、臨床醫學研究中心、區域醫療中心（均含中醫，下同）和中醫藥傳承創新中心，形成臨床重點?？迫?，集中力量開展疑難危重癥診斷治療技術攻關，開展前沿醫學科技創新研究和成果轉化，實施高層次醫學人才培養，帶動全國醫療水平邁上新的大臺階。以省域死亡率高、外轉率高的疾病為重點，強化國家級高水平醫院對省級醫院的技術和人才支持，加快補齊專業?？贫贪?，提升省域診療能力，減少跨省就醫。
（二）發揮公立醫院在城市醫療集團中的牽頭作用。按照網格化布局管理，組建由三級公立醫院或代表轄區醫療水平的醫院（含社會辦醫院、中醫醫院）牽頭，其他若干家醫院、基層醫療衛生機構、公共衛生機構等為成員的緊密型城市醫療集團，統籌負責網格內居民預防、治療、康復、健康促進等一體化、連續性醫療服務。集團內各醫院加強協作，結合實際建設優勢專業?？?，形成特色鮮明、專業互補、錯位發展、有序競爭的發展格局，帶動基層醫療衛生機構提升服務能力和管理水平。推進以全科醫生為主體、全科?？朴行搫?、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務。加強公立醫院公共衛生科室標準化建設，提升公共衛生服務能力。
（三）發揮縣級醫院在縣域醫共體中的龍頭作用。按照縣鄉一體化、鄉村一體化原則，積極發展以縣級醫院為龍頭的緊密型縣域醫共體。加強縣級醫院（含中醫醫院）能力建設，提升核心?？?、夯實支撐?？?、打造優勢?？?，提高腫瘤、心腦血管、呼吸、消化和感染性疾病等防治能力，提高縣域就診率。加強城市三級醫院對縣級醫院的對口幫扶，逐步使縣級公立醫院達到二級甲等水平。加強縣級醫院與專業公共衛生機構的分工協作和業務融合，做實公共衛生服務。加強縣級醫院對鄉鎮衛生院、村衛生室的統籌管理，發揮縣級醫院醫務人員對家庭醫生團隊的技術支撐作用，提升居民健康“守門人”能力。加快實現縣辦中醫醫療機構全覆蓋，支持中醫醫院牽頭組建縣域醫共體。
（四）建立健全分級分層分流的重大疫情救治體系。依托現有資源，加快推進傳染病、創傷、重大公共衛生事件等專業類別的國家醫學中心、區域醫療中心和省級醫療中心、省級區域醫療中心設置建設。支持部分實力強的公立醫院在控制單體規模的基礎上，適度建設發展多院區，發生重大疫情時迅速轉換功能。每個地市選擇1家綜合醫院針對性提升傳染病救治能力，對現有獨立傳染病醫院進行基礎設施改善和設備升級。
縣域內依托1家縣級醫院，加強感染性疾病科和相對獨立的傳染病病區建設。發揮中醫藥在重大疫情防控救治中的獨特作用，規劃布局中醫疫病防治及緊急醫學救援基地，打造高水平中醫疫病防治隊伍。發揮軍隊醫院在重大疫情防控救治和國家生物安全防御中的作用。持續強化醫院感染防控管理，提高重大疫情應對能力。
三、引領公立醫院高質量發展新趨勢
（一）加強臨床?？平ㄔO。以滿足重大疾病臨床需求為導向建設臨床?？?，重點發展重癥、腫瘤、心腦血管、呼吸、消化、感染、兒科、麻醉、影像、病理、檢驗等臨床?？?，以?？瓢l展帶動診療能力和水平提升。持續改進醫療質量管理體系和標準體系，提高不同地區、不同級別公立醫院醫療服務同質化水平。加大對中醫醫院的支持力度。加強中醫優勢?？平ㄔO。在“雙一流”建設中加強相關學科建設。
（二）推進醫學技術創新。面向生命科學、生物醫藥科技前沿，面向國家戰略需求和醫藥衛生領域重大科學問題，加強基礎和臨床研究，推動原創性疾病預防診斷治療新技術、新產品、新方案和新策略等的產出。強化科研攻關對重大疫情和突發公共衛生事件應對的支撐作用。推動科技成果轉化，所獲收益主要用于對作出重要貢獻的人員給予獎勵。健全職務發明制度。依托現有資源建設一批國家中醫藥臨床研究和科技成果孵化轉化基地，制定一批中醫特色診療方案，轉化形成一批中醫藥先進裝備、中藥新藥。加快發展商業健康保險，促進醫療新技術進入臨床使用。
（三）推進醫療服務模式創新。推廣多學科診療模式。大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例。做實責任制整體護理，強化基礎護理，開展延續護理服務。開設合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，開展精準用藥服務。大力推進院前醫療急救網絡建設，創新急診急救服務模式，有效提升院前醫療急救服務能力。創新醫防協同機制，建立人員通、信息通、資源通和監督監管相互制約的機制。推廣中醫綜合診療模式、多專業一體化診療模式、全鏈條服務模式，實施重大疑難疾病中西醫臨床協作試點。
（四）強化信息化支撐作用。推動云計算、大數據、物聯網、區塊鏈、第五代移動通信（5G）等新一代信息技術與醫療服務深度融合。推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫院建設和醫院信息標準化建設。大力發展遠程醫療和互聯網診療。推動手術機器人等智能醫療設備和智能輔助診療系統的研發與應用。建立藥品追溯制度，探索公立醫院處方信息與藥品零售消費信息互聯互通。
四、提升公立醫院高質量發展新效能
（一）健全運營管理體系。全面落實基本醫療衛生與健康促進法等法律法規，為提升醫院治理能力和水平提供法治保障。整合醫療、教學、科研等業務系統和人、財、物等資源系統，建立醫院運營管理決策支持系統，推動醫院運營管理的科學化、規范化、精細化。以大數據方法建立病種組合標準體系，形成疾病嚴重程度與資源消耗在每一個病組的量化治療標準、藥品標準和耗材標準等，對醫院病例組合指數（CMI）、成本產出、醫生績效等進行監測評價，引導醫院回歸功能定位，提高效率、節約費用，減輕患者就醫負擔。
（二）加強全面預算管理。以醫院戰略發展規劃和年度計劃目標為依據，實行全口徑、全過程、全員性、全方位預算管理，貫穿預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析、考核等各環節，從數量、質量、實效、成本、效益等方面實施預算績效管理，強化預算約束，促進資源有效分配和使用。定期公開醫院相關財務信息，主動接受社會監督。
（三）完善內部控制制度。以業務管理和經濟管理的重大風險、重大事件、重要流程為重點，開展風險評估和內部控制評價，強化內部授權審批控制、預算控制、資產控制、會計控制、政府采購控制、信息公開控制等，防范財務風險、業務風險、法律風險和廉政風險。強化成本消耗關鍵環節的流程管理，降低萬元收入能耗支出。推廣醫院后勤“一站式”服務。
（四）健全績效評價機制。堅持和強化公益性導向，全面開展公立醫院績效考核，持續優化績效考核指標體系，重點考核醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等。改革公立醫院內部績效考核辦法，以聘用合同為依據，以崗位職責完成情況為重點，將考核結果與薪酬分配掛鉤。完善城市醫療集團和縣域醫共體績效考核制度，促進資源下沉，提高基層服務能力和居民健康水平。
五、激活公立醫院高質量發展新動力
（一）改革人事管理制度。合理制定并落實公立醫院人員編制標準，建立動態核增機制。落實公立醫院用人自主權，對編制內外人員待遇統籌考慮。落實崗位管理制度，按照醫、護、藥、技、管等不同類別合理設置崗位，科學編制崗位責任書，實行競聘上崗、合同管理，激勵人才脫穎而出。增加護士配備，逐步使公立醫院醫護比總體達到1∶2左右。
（二）改革薪酬分配制度。落實“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，合理確定、動態調整公立醫院薪酬水平，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比例。建立主要體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現。在核定的薪酬總量內，公立醫院可采取多種方式自主分配。醫院可自主設立體現醫療行業特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發揮各項目的保障和激勵作用，更加注重發揮薪酬制度的保障功能。鼓勵對主要負責人實行年薪制。
（三）健全醫務人員培養評價制度。強化醫學生早臨床、多臨床、反復臨床，加強醫學人文教育。落實住院醫師規范化培訓、?？漆t師規范化培訓和繼續醫學教育制度，加強中醫藥師承教育。加快培養高層次復合型醫學人才，造就一批具有國際水平的戰略人才、領軍人才和創新團隊。加強老年、兒科、重癥、傳染病等緊缺護理專業護士的培養培訓，推動護理崗位科學管理，提升護理服務水平。
改革完善人才評價機制，堅持分層分類評價，合理設置評價標準，突出品德能力業績導向，增加臨床工作數量和質量指標，探索實行成果代表作制度，淡化論文數量要求。穩慎下放職稱評審權限，探索在崗位設置合理、人事管理完善、具有自主評審意愿的三級公立醫院試點自主開展高級職稱評審。
（四）深化醫療服務價格改革。穩妥有序試點探索醫療服務價格優化。建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。統籌兼顧醫療發展需要和各方承受能力，調控醫療服務價格總體水平。建立靈敏有序的價格動態調整機制，定期開展調價評估，達到啟動條件的要穩妥有序調整醫療服務價格，理順比價關系，支持公立醫院優化收入結構，提高醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫療收入的比例。加快審核新增醫療服務價格項目。
（五）深化醫保支付方式改革。推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，開展按疾病診斷相關分組付費國家試點，開展區域點數法總額預算和按病種分值付費試點，探索按床日付費、門診按人頭付費。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔?？茖W制定醫?？傤~預算，合理確定、動態調整按病種、按床日、按人頭等的付費標準。規范醫保協議管理，明確結算時限，細化結算規則，確?；鸺皶r足額撥付。指導推動公立醫院積極參與國家組織藥品和醫用耗材集中采購使用改革，落實醫保資金結余留用政策。鼓勵各地探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。
六、建設公立醫院高質量發展新文化
（一）強化患者需求導向。堅守純粹醫者信念，尊重醫學科學規律，遵守醫學倫理道德，遵循臨床診療技術規范，為人民群眾提供安全、適宜、優質、高效的醫療衛生服務。持續改善醫療服務，推行分時段預約診療和檢查檢驗集中預約服務，開展診間（床旁）結算、檢查檢驗結果互認等服務。加強患者隱私保護，開展公益慈善和社工、志愿者服務，建設老年友善醫院。加大健康教育和宣傳力度，做好醫患溝通交流，增進理解與信任，為構建和諧醫患關系營造良好社會氛圍。
（二）建設特色鮮明的醫院文化。挖掘整理醫院歷史、文化特色和名醫大家學術思想、高尚醫德，提煉醫院院訓、愿景、使命，凝聚支撐醫院高質量發展的精神力量。大力弘揚偉大抗疫精神和崇高職業精神，激發醫務人員對工作極端負責、對人民極端熱忱、對技術精益求精的不竭動力，唱響大醫精誠、醫者仁心主旋律，以充滿人文關懷的醫療服務贏得患者、社會的信任和尊重。
（三）關心關愛醫務人員。建立保護關心愛護醫務人員長效機制。改善醫務人員工作環境和條件，減輕工作負荷，落實學習、工作、休息和帶薪休假制度，維護醫務人員合法權益。鼓勵公立醫院通過設立青年學習基金等多種方式，關心年輕醫務人員成長。健全職工關愛幫扶機制，切實解決醫務人員實際困難。建立醫務人員職業榮譽制度。加強醫院安全防范，強化安保隊伍建設，完善必要安檢設施。將解決醫療糾紛納入法治軌道，健全完善醫療糾紛預防和處理機制，依法嚴厲打擊醫鬧、暴力傷醫等涉醫違法犯罪行為，堅決保護醫務人員安全。
七、堅持和加強黨對公立醫院的全面領導
（一）全面執行和落實黨委領導下的院長負責制。公立醫院黨委發揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用，集體研究決定重大問題。健全完善醫院黨委會和院長辦公會議事決策制度，建立書記、院長定期溝通和黨委領導下的院長負責制執行情況報告制度，著力構建黨委統一領導、黨政分工合作、協調運行的工作機制。在公立醫院章程中明確黨建工作的內容和要求，明確黨委研究決定醫院重大問題的機制，把黨的領導融入醫院治理全過程各方面各環節，把黨的建設各項要求落到實處。
（二）加強公立醫院領導班子和干部人才隊伍建設。選優配強醫院領導班子成員特別是黨委書記和院長。黨委書記和院長分設的，黨委書記一般不兼任行政領導職務，院長是中共黨員的同時擔任黨委副書記。堅持黨管干部原則，醫院黨委要按照干部選拔任用有關規定，制定實施醫院內部組織機構負責人選拔任用具體辦法。堅持黨管人才原則，完善人才培養、使用和引進管理辦法，建立醫院領導班子成員聯系服務高層次人才制度，探索建立以醫德、能力、業績為重點的人才評價體系。
（三）全面提升公立醫院黨組織和黨員隊伍建設質量。推進黨支部標準化規范化建設。建立黨支部參與人才引進、隊伍建設、職稱職級晉升、績效考核、薪酬分配、評獎評優等重大事項討論決策的制度機制，把好政治關、醫德醫風關。實施黨支部書記“雙帶頭人”培育工程。建立健全把業務骨干培養成黨員、把黨員培養成業務骨干的“雙培養”機制。
（四）落實公立醫院黨建工作責任。建立健全各級黨委統一領導，組織部門牽頭抓總，衛生健康部門具體負責，教育、國有資產監督管理等部門齊抓共管，一級抓一級、層層抓落實的責任體系和工作格局。公立醫院黨委承擔黨建工作主體責任，黨委書記是黨建工作第一責任人，領導班子其他成員落實“一崗雙責”。全面開展公立醫院黨組織書記抓基層黨建述職評議考核，把黨建工作成效納入醫院等級評定和巡視巡察工作內容，作為年度考核和干部選拔任用的重要依據。
八、加強組織實施
（一）落實工作責任。各地要把推動公立醫院高質量發展作為深化醫藥衛生體制改革的重點任務，強化領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，統籌推進公立醫院高質量發展與體制機制改革。各地各有關部門要進一步深化“放管服”改革，調整完善相關政策，為公立醫院高質量發展創造良好環境。
（二）落實投入責任。按規定落實政府對符合區域衛生規劃公立醫院的投入政策，落實對中醫醫院和傳染病醫院、精神病醫院、兒童醫院、婦幼保健院等?？漆t院的投入傾斜政策。
（三）建立評價體系。國家衛生健康委會同國家中醫藥局建立公立醫院高質量發展評價指標體系，與公立醫院績效考核等有機結合。地方按照屬地原則對轄區內公立醫院高質量發展進行評價，充分考慮各級各類公立醫院實際情況，不搞“一刀切”。
（四）總結推廣經驗。各級衛生健康行政部門、中醫藥主管部門要會同有關部門加強調研指導，挖掘、總結、提煉、推廣典型經驗，以點帶面推動全國公立醫院高質量發展取得實效。
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